衛(wèi)生部出臺的《病歷書寫基本規(guī)范》正式實施已經(jīng)十多天了，其中明確規(guī)定“病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確”。那么，病歷像“天書”的狀況是否已有改變？近日，記者對此進(jìn)行了采訪。

多數(shù)病歷仍然看不懂

    “看不大懂！”提起病歷，不少市民會不約而同說這句話。日前，陸老伯陪老伴來到市區(qū)一家醫(yī)院，經(jīng)過醫(yī)生檢查，他的老伴被診斷出患有高血糖、高血壓。“病歷上寫了什么我們基本看不懂。”陸老伯說。隨后，記者又采訪了15位前來醫(yī)院看病的市民，有10位市民表示幾乎看不懂醫(yī)生手寫的病歷，還有5位表示基本上能看懂。

    “確實存在這種現(xiàn)象，由于書寫比較潦草，不同科室的醫(yī)生之間，看不懂對方病歷上寫的內(nèi)容的事常有發(fā)生。”市區(qū)某綜合性醫(yī)院一醫(yī)務(wù)人員姚女士告訴記者，醫(yī)生門診量大，是造成病歷書寫潦草的一個重要因素，有的醫(yī)生一天要看近百個病人，因此沒有時間認(rèn)真書寫病歷。“另外，一些老醫(yī)生長期養(yǎng)成的書寫習(xí)慣，一時半會兒還不能改掉”，她說。

市民普遍贊同新規(guī)

    “病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確……”《病歷書寫基本規(guī)范》對醫(yī)生書寫病歷作了明確要求，甚至規(guī)定“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名”。

    采訪中，不少醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，規(guī)范病歷確有必要，這有利于明晰權(quán)責(zé)，特別是在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病歷是重要憑證，因此來不得半點馬虎。從某種程度上說，認(rèn)真填寫病歷也是對醫(yī)生自身的保護(hù)。

    記者走訪了市區(qū)幾家醫(yī)院，采訪了一些前來就診的市民，他們幾乎都贊同新規(guī)提出的要求，并希望今后醫(yī)生嚴(yán)格按照要求操作，別讓新規(guī)成一紙空文。

市民將不再看“天書”

    記者還就此采訪了市衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人。該負(fù)責(zé)人告訴記者，他們在2月底就把《病歷書寫基本規(guī)范》轉(zhuǎn)發(fā)到各醫(yī)院，要求對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，落實到位。今后，他們將不定期對各醫(yī)院的病歷資料進(jìn)行抽查，如果發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)范的情況，將要求醫(yī)院進(jìn)行整改。

    市人民醫(yī)院醫(yī)教科負(fù)責(zé)人說，3月1日起，醫(yī)院已經(jīng)開始執(zhí)行新規(guī)，要求各醫(yī)護(hù)人員規(guī)范書寫病歷。另外，醫(yī)院的有關(guān)負(fù)責(zé)人還認(rèn)真研究了新出臺的《病歷書寫基本規(guī)范》，并對所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。“現(xiàn)在我們已經(jīng)在各科室推行《病歷書寫基本規(guī)范》，相信通過不斷改進(jìn)，‘天書 ’病歷將不會再出現(xiàn)了。”