泰政辦發(fā)〔2010〕107號(hào)

一區(qū)四園管委會(huì)，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：

    為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，逐步提高參保人員的醫(yī)療保障水平，根據(jù)省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的意見(jiàn)》（蘇人社（L）[2009]126號(hào)）精神，經(jīng)研究，現(xiàn)對(duì)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策作如下調(diào)整：

    一、增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病種類

    慢性病種種類由現(xiàn)在的十三種增加到三十三種，增加后的慢性病種種類有：糖尿病出現(xiàn)合并癥、高血壓Ⅲ期或高血壓Ⅱ期出現(xiàn)合并癥、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺病、強(qiáng)直性脊柱炎、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性病毒性肝炎、腎功能衰竭、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心病（心絞痛、心肌梗塞）、帕金森氏病和帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤晚期非住院服藥、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥肌無(wú)力、慢性萎縮性胃炎、擴(kuò)張性心肌病、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、視網(wǎng)膜黃斑變性、骨髓異常增生綜合癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、硬皮病\系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎\皮肌炎、骨髓纖維化、白塞氏病、銀屑病、顱內(nèi)良性腫瘤。

    二、調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病待遇

    調(diào)整后，經(jīng)鑒定符合門診慢性病的參保人員，結(jié)算年度內(nèi)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用參保人員自付累計(jì)超過(guò)500元以上的費(fèi)用統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%，但統(tǒng)籌基金支付患一種慢性病的，在職人員每人每年不超過(guò)1000元，退休（職）人員每人每年不超過(guò)1200元；對(duì)參保人員同時(shí)患兩種慢性病的，統(tǒng)籌基金最高支付限額在職人員每人每年為2000元，退休（職）人員每人每年為2400元；對(duì)參保人員同時(shí)患三種或三種以上的門診慢性病病種的，統(tǒng)籌基金最高支付限額在職人員每人每年為2500元，退休（職）人員每人每年為3000元；

    三、提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金封頂線

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金封頂線由目前的5萬(wàn)元提高到7萬(wàn)元（含7萬(wàn)元，下同）。

    四、調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金住院治療費(fèi)用結(jié)算辦法

    調(diào)整后統(tǒng)籌基金住院治療費(fèi)用實(shí)行按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定報(bào)銷比例。

    1．起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）的符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的住院治療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

    （1）一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%；

    （2）二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%；

    （3）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%。

    2．5萬(wàn)元以上至7萬(wàn)元（含7萬(wàn)元）的符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的住院治療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

    （1）一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)93%；

    （2）二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)91%；

    （3）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷89%。

    3．按規(guī)定轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷86%，轉(zhuǎn)市外非定醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷82%。

    退休人員報(bào)銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2%。

    五、建國(guó)前老工人住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保規(guī)定的起付段以上、7萬(wàn)元以下部分，醫(yī)�；�金報(bào)銷97%，個(gè)人自付3%。

    六、調(diào)整城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助相關(guān)政策

    1．調(diào)整大病救助基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整后大病醫(yī)療救助基金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)基數(shù)的0.8%，其中用人單位繳納0.5%，個(gè)人繳納0.3%，靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)基數(shù)的0.8%。大病救助基金的繳費(fèi)基數(shù)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。

    企業(yè)參保人員退休時(shí)繳納的一次性大病醫(yī)療救助基金費(fèi)用暫按原基數(shù)執(zhí)行。

    2．提高大病醫(yī)療救助基金封頂線至25萬(wàn)元，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的7萬(wàn)元以上20萬(wàn)元（含20萬(wàn)，下同）以下的住院治療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金報(bào)銷90%，20萬(wàn)元以上25萬(wàn)元以下的住院治療費(fèi)用由大病醫(yī)療救助基金報(bào)銷60%。

    七、調(diào)整補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇

    調(diào)整后參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的住院治療費(fèi)用報(bào)銷比例提高2%，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

    八、調(diào)整醫(yī)保繳費(fèi)與等待期相關(guān)規(guī)定

    參保單位欠費(fèi)超過(guò)三個(gè)月以上的，欠費(fèi)期間參保職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位承擔(dān)，足額補(bǔ)繳費(fèi)用后醫(yī)保待遇從補(bǔ)繳次月享受。

    人事代理、檔案托管及靈活就業(yè)人員欠費(fèi)超過(guò)一年的，不補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)，從再次繳費(fèi)起等待六個(gè)月后享受醫(yī)保待遇。

    所有新參保人員自參保繳費(fèi)滿六個(gè)月后享受醫(yī)保住院待遇。

    以上政策自2010年7月1日起執(zhí)行。

  二○一○年六月十二日