姓  名

性  別

出生年月

照  片

籍  貫

民  族

戶    籍

所 在 地

學(xué)  歷

宗  教

信  仰

政治面貌

職      業(yè)

健康狀況

畢業(yè)學(xué)校及專業(yè)

工作單位及地址

住      址

特      長

愛  好

聯(lián)  系

方  式

聯(lián)系地址

郵  編

聯(lián)系電話

辦公：                  宅電：                   手機(jī)：

E-mail

有否志愿經(jīng)驗(yàn)：

□無 （請注明：                                      ）

可提供服務(wù)的時(shí)間：

（請?zhí)顚懀?/p>

志愿參與的服務(wù)項(xiàng)目：

（請用“√”標(biāo)明）

□服務(wù)兒童          □服務(wù)老年人    　□服務(wù)病者

□服務(wù)傷殘人士       □法律援助        □公益活動(dòng)

□慰問探訪           □心理輔導(dǎo)        □治安防范

□醫(yī)療服務(wù)          □搶險(xiǎn)救災(zāi)        □環(huán)境保護(hù)    

□維修服務(wù)          □科技傳播 

□其他（請注明：                                      ）

申  明

    本人已悉知《江蘇省志愿服務(wù)條例》和《江蘇省志愿者管理辦法（試行）》的相關(guān)規(guī)定，愿意申請成為一名光榮的志愿者，盡己所能，不計(jì)報(bào)酬，幫助他人，服務(wù)社會，踐行志愿精神，傳播先進(jìn)文化，為構(gòu)建和諧社會奉獻(xiàn)力量。

申請人簽字：          年      月      日

注冊單位

審核意見

___________（蓋章）        年      月      日

團(tuán) 市 委

審核意見

____________（蓋章）       年      月      日